Se denominan antidepresivos a los fármacos empleados en el tratamiento de la depresión. Su efecto sobre el ánimo del paciente se atribuye a la regulación de la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica en el sistema nervioso central.

Además de en el tratamiento farmacológico de la depresión y otros trastornos psiquiátricos como el de ansiedad generalizada, el TOC y TEP, se emplean para el control de otras patologías (dolor neuropático, prevención de la migraña y eneuresis nocturna). Bajo el epígrafe antidepresivos podemos distinguir varios grupos de fármacos bien diferenciados por su mecanismo de acción.

Aunque las reacciones adversas oculares no son tan frecuentes y llamativas como las que producen otros fármacos (por ejemplo, los antiepilépticos o los diuréticos), es conveniente conocer algunas de las manifestaciones oculares que puedan provocar para realizar una correcta anamnesis.

La acción antidepresiva se relaciona con mecanismos que regulan la neurotransmisión mediada principalmente por noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT), gracias a que inhiben los transportadores específicos que recuperan estos neurotransmisores (NERT y SERT respectivamente) y los introducen en la neurona presináptica para reutilizarlos. De esta forma, se ven potenciadas las acciones de NA y 5-HT. Pero además de este mecanismo, algunos antidepresivos presentan otras acciones como las antihistamínicas y antimuscarínicas.

La acción antimuscarínica, es la causa de que algunos de estos fármacos puedan aumentar la presión intraocular (de hecho, algunos no deben emplearse en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho), producir visión borrosa por relajación del músculo ciliar, producir midriasis y dificultar la acomodación. Además, pueden contribuir a la sequedad por bloqueo de la actividad parasimpática. El grupo que con más frecuencia produce estos efectos es el denominado antidepresivos tricíclicos (ADT), nombre que proviene de su estructura química y que es el más antiguo de los grupos recogidos en este artículo.

Basados en los ADT, se comercializaron antidepresivos con mayor selectividad por los transportadores de serotonina (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o ISRS) o por los de serotonina y noradrenalina (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina o IRSNA). En estos grupos se encuentran los antidepresivos que más se emplean actualmente y que a pesar de no presentar una acción anticolinérgica significativa, siguen presentando manifestaciones adversas oculares.

Los antidepresivos de más recientes introducción (‘antidepresivos atípicos’), poseen otros mecanismos diferentes de la inhibición de la recaptación de monoaminas. Estos son fundamentalmente antagonismo de receptores α2 adrenérgicos centrales o de distintos subtipos de receptores serotoninérgicos, e incluso pueden presentar acciones a nivel glutamatérgico.

A continuación se resumen los principales fármacos antidepresivos, clasificados por grupos, y las reacciones oculares recogidas en sus fichas técnicas (1).

Antidepresivos tricíclicos (ADT)
Además de inhibir la recaptación de NA y 5-HT, presenta acciones sobre otros receptores no relacionadas con la acción antidepresiva, destacando el bloqueo del receptor muscarínico como origen de las manifestaciones oculares que pueden provocar. Son los más antiguos y también los más empleados con otras indicaciones diferentes de la depresión, como el manejo del dolor o la prevención de la migraña. Este grupo de medicamentos debe ser empleado con mucha precaución en pacientes con ángulo iridocorneal estrecho o con PIO elevada, a los que puede desencadenar glaucoma. Además, la disminución del lagrimeo y la acumulación de secreciones mucosas debido a las propiedades anticolinérgicas de los antidepresivos tricíclicos pueden causar lesión en el epitelio corneal en pacientes portadores de lentes de contacto.

Tabla 1. Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Son los antidepresivos más empleados actualmente. Presentan menos incidencia de manifestaciones oculares que los tricíclicos, aunque no están exentos de ellas.

Tabla 2. Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina

Se han descrito casos de midriasis en asociación con fluoxetina y paroxetina, no descartable en el resto del grupo, por lo que se debe tener especial cuidado en pacientes con presión intraocular elevada, o a pacientes con riesgo de glaucoma agudo de ángulo estrecho.

Pero además de lo recogido en la ficha técnica, los ISRS pueden agravar el ojo seco asociado a depresión. Estos efectos han sido recientemente revisados (2) y pueden atribuirse tanto a una interferencia con la secreción (acción anticolinérgica residual) como a unos mayores niveles de 5-HT en el film lacrimal, que se sabe puede afectar a marcadores inflamatorios en cultivos de células epiteliales humanas (3). En este sentido, se ha puesto de manifiesto que pacientes en tratamiento con ISRS, la aparición de sequedad ocular está relacionada con una reducción de la sensibilidad corneal (4).

Asimismo, se ha investigado el mayor riesgo de aparición de cataratas que algunos estudios epidemiológicos mostraron en pacientes tratados con antidepresivos. Este riesgo que podría ser mayor con fluvoxamina, no está completamente definido ya que la influencia de otros factores desencadenantes no ha sido debidamente abordada en los estudios realizados hasta el momento (2). Sin embargo, la reacción adversa ocular más grave que se ha reportado es la descripción de 5 casos de neuropatía óptica que podrían asociarse al empleo a largo plazo de ISRS en 2015 (5). Este hallazgo no se ha confirmado ni trasladado a recomendaciones clínicas concretas en cuanto al empleo de ISRS.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSNA)
Desde el punto de vista clínico son similares a los ISRS. Sin embargo, sus acciones sobre NA pueden repercutir también en los efectos oculares, ya que este neurotransmisor controla la contracción del músculo dilatador del iris y regula la formación del humor acuoso.

Tabla 3. Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Reboxetina presenta solamente acción inhibidora de la recaptación de NA, y es menos empleada. Venlafaxina y desvenlafaxina deben ser empleadas con precaución en pacientes con PIO elevada o con riesgo de padecer glaucoma agudo de ángulo estrecho. Los efectos sobre la secreción y estabilidad del film lacrimal son similares a los encontrados con ISRS, ya que comparten las acciones sobre la recaptación de serotonina.

Antidepresivos atípicos
Bajo este nombre se recogen una serie de fármacos con mecanismos adicionales diferentes de los descritos anteriormente. En la tabla, además de las reacciones oculares, se recogen sus mecanismos de manera resumida. La mayoría de estos fármacos llevan menos tiempo comercializados, por lo que es posible que no todas las posibles reacciones hayan sido identificadas.

Algunos antidepresivos presentan acciones antimuscarínicas, siendo causantes del aumento de la presión intraocular, de producir visión borrosa, midriasis o dificultar la acomodación

Tabla 4. Antidepresivos atípicos

Dado que en el resto de antidepresivos existe un riesgo de aparición de glaucoma, las fichas técnicas de trazodona, mirtazapina y vortioxetina recogen la necesidad de emplearlos con precaución en pacientes con glaucoma y/o PIO alta.

María Álvarez de Sotomayor
Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla

Bibliografía
1. AEMPS. Centro de información online de medicamentos de la AEMPS – CIMA. Fichas técnicas de medicamentos. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/buscadoravanzado.html#
2. Constable PA, Al-Dasooqi D, Bruce R, Prem-Senthil M. A Review of Ocular Complications Associated with Medications Used for Anxiety, Depression, and Stress. Clin Optom (Auckl). 2022;14:13-25.
3. Işik-Ulusoy S, Ulusoy MO. Influence of different antidepressants on ocular surface in patients with major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2021;41:49–52.
4. Acan D, Kurtgoz P. Influence of selective serotonin reuptake inhibitors on ocular surface. Clin Exp Optom. 2017;100:83–86.
5. Lochhead J. SSRI-associated optic neuropathy. Eye (Lond) 2015;29(9): 1233–1235.