Ambliopía: fuera con lo viejo, bienvenido lo nuevo (Parte II)

En la primera parte del artículo, publicado en el número 12 de la revista COOOA Optometría, estuvimos viendo las opciones clásicas de tratamiento de la ambliopía, en la que destacamos el uso de la oclusión como método estrella –y, normalmente, el único-. Establecimos que es una herramienta desfasada, que trata el síntoma del problema (la disminución de agudeza) pero sin tener en cuenta la verdadera cuestión, que es la competencia binocular y que el cerebro no sabe (o no quiere) utilizar ambos ojos a la vez de una manera óptima. Por tanto, aunque se ha usado durante siglos, hoy en día no es ni el mejor ni el más efectivo.

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En este segundo artículo quiero destacar algo crucial a la hora de trabajar en los distintos problemas visuales -y la ambliopía en concreto-, como es la edad de tratamiento. Nuevamente, no hay duda científica de la plasticidad cerebral en toda la literatura relacionada. Hasta autores como Kandel en “Principios de Neurociencia” indica que el cambio es posible, independientemente de la edad.

No hay ni un solo artículo científico que muestre que no se puede recuperar la visión en un ambliope funcional después de los 7-8 años

En el cerebro ocurren constantemente cambios neuroanatómicos y neurofisiológicos. Desde un punto de vista neurofisiológico, las vías se recablean todo el tiempo mediante la experiencia, creando nuevas sinapsis, o un aumento en la cantidad de neurotransmisores almacenados en el botón presináptico, o la remodelación de una sinapsis existente, así como la creación de nuevas neuronas (neurogénesis), lo que hace posible todos los nuevos aprendizajes.

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Entonces, ¿por qué no se trata la ambliopía después del periodo crítico? Básicamente, porque existe un error conceptual que arranca de los estudios de Hubel y Weissel realizados con gatos, en los que la deprivación fue total (situación que no ocurre en una ambliopía funcional) y donde no se realizaron trabajos de rehabilitación. El mismo Hubel públicamente dijo que ellos nunca afirmaron que no se pudiera recuperar la visión en humanos. Entonces, ¿se trata de un mito? En efecto, no hay ni un solo artículo científico que muestre que no se puede recuperar la visión en un ambliope funcional después de los 7-8 años y, sin embargo, sí que hay investigaciones tanto oftalmológicas como optométricas que demuestran lo contrario.

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Un buen ejemplo de ello es la neurocientífica Susan Barry, que recuperó la trimidensionalidad a los 48 años después de 3 cirugías y que narra perfectamente en su libro “Fixing My Gaze” traducido al castellano como “Ver en estéreo”, muy aconsejable para poder entender el tema de la plasticidad y la recuperación de las funciones visuales a través de la optometría. Además, la doctora Barry hace que nos podamos sentir orgullosos de tener la posibilidad de que esta disciplina, la terapia visual, se encuentre dentro de nuestro campo de trabajo.Teniendo en cuenta estas evidencias y el nuevo enfoque de la ambliopía, ¿qué métodos disponemos en la actualidad para su tratamiento?

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Sobre todo, utilizar las prescripciones y la terapia visual con el enfoque de buscar la menor competencia entre los dos ojos y la máxima binocularidad, usar filtros degradados y otras técnicas avanzadas, como emplear distintas frecuencias de luz (Syntonic), entre otros.

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Quiero dedicar unas líneas más a la terapia visual, ya que es la herramienta de trabajo principal para la recuperación de las ambliopías y a la que le dedico mucho tiempo y esfuerzo en mi consulta diaria.

La Terapia Visual Optométrica es una técnica de estimulación neurológica que lleva más de 70 años utilizándose en países como Estados Unidos y más de 40 años en España, a pesar de ser ahora cuando está teniendo mayor auge. No consiste en un tratamiento muscular, si se organiza por un optometrista competente y con conocimiento del tema, sino de un trabajo neurofuncional que puede cambiar la vida de las personas.

La neurocientífica Susan Barry recuperó la tridimensionalidad a los 48 años, después de 3 cirugías. Lo narra en su libro “Fixing My Gaze”

La remodelación de la sinapsis, como la describen Kandel y otros autores, está en el centro de los cambios que vemos tras la terapia visual. Sabemos que es una herramienta que provoca cambios neurofisiológicos y que, por lo tanto, no es un simple trabajo muscular. Por eso, también se le conoce como Rehabilitación Neuro-Optométrica. En el caso de la ambliopía trabajamos en binocular desde el principio, dando gran importancia al trabajo monocular en campo binocular. Además, trabajamos sobre todas las habilidades visuales que se encuentran disminuidas, como la motilidad ocular, la coordinación ojo-mano, la acomodación, periferia, localización espacial, visuo-percepción y abrimos los procedimientos incorporando movimiento, conciencia, integración sensorial y organización periférico-central.

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Es necesario actualizar nuestros conocimientos y ver qué se está realizando en cada área de las que nos competen y escuchar lo que otros optometristas, como el Dr. Sanet o Pilar Vergara nos están diciendo a gritos. Antes de recomendar y/o emplear la oclusión total y la prescripción completa como único o parte importante del tratamiento, hemos de tener en cuenta estas consideraciones, ver cuál es el objetivo que perseguimos con el procedimiento empleado y utilizar el más adecuado al tiempo en el que nos movemos y rechazar tratamientos anticuados que nunca antes han sido cuestionados por el simple hecho de que se han realizado durante siglos.

REFERENCIAS

1. American Optometric Association. Care of patient with amblyopia. Optometric clinical practice guidelines.
2. Astle A.T., McGraw P.V. & Webb B.S. (2011). Recovery of stereoacuity in adults with amblyopia. BMJ Case Reports doi:10.1136/bcr07.2010.3143.
3. Barry Susan DR, Fixing My Gaze: A Scientist´s Journey into Seeing in Three Dimensions. Basics book. 2009.
4. Hess R.F., Mansouri B., Thompsom B. (2010). A binocular approach to treating Ambliopya: Antissuppression therapy. Optometry and vision science, 87, 697-704.
5. Knox PJ, Simmers AJGray, LS, Cleary M. An exploratory study: prolonged periods of binocular stimulation can provide an effective treatment for childhood amblyopia.
6. Kratz KE, spear PD. Effects of visual deprivation and alterations in binocular competitions on responses of striate cortex neurons in the cat. Jnl comparative Neurology.1976.170:141-151.
7. Levi DM, Li RW. Improving the performance of the amblyopic visual system. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 20009; 364:399-407.
8. Press L. Is the Amblyopia Eye Learning Disabled? The Vision Help Blog, 2013.
9. Suttle, Active treatments for AMblyopia: A review of the methods. Clinical and evidence base. Experimental Optometry 93.5 September 2010.
10.Vergara Gimenez Pilar. Estrabismo y ojo vago: Mitos, leyendas y verdades, 2014.

Salvador-PerezSalvador Pérez Fernández. Óptico-optometrista. Colegiado nº 18286.

D.O.O. Optometrista Comportamental. Especialista en desarrollo y Terapia Visual Neurocognitiva. Director Clínico del CTV Visual Andalus. Miembro de COVD y socio clínico y miembro de la Junta Ejecutiva de SIODEC. Imparte numerosos cursos y ponencias en congresos tanto a nivel nacional como a escala internacional.

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