No se me ocurre mejor introducción que esta, de nuestra compañera Pilar Vergara, que titula así uno de los capítulos de su libro “Estrabismo y ojo vago: Mitos, leyendas y verdades”, manual de obligada lectura para nuestro colectivo y para la sociedad en general, que el próximo mes verá la luz en Estados Unidos.

Gracias a la divulgación científica y a que en la actualidad nos encontramos en la era de la neurociencia, es necesario dejar las viejas costumbres y los tratamientos clásicos para empezar a considerar los problemas visuales atendiendo a su verdadera causa. En el caso de la ambliopía, ¿estamos tratando el origen real de esta situación o estamos haciendo un tratamiento teniendo en cuenta solo los síntomas del problema?

Creo que es necesario revisar el protocolo de tratamiento y hablar claro sobre este tema. Cuando no existe otro tipo de tratamientos y no nos queda más remedio, tenemos que acudir a procedimientos agresivos o invasivos. Pero, ¿de verdad no hay alternativas en el caso de la ambliopía?

Para empezar, creo que es necesario hacer una definición de esta disminución de la visión más actualizada con los estudios que la ciencia va mostrando. Es asombroso conocer que hace más de 20 años ya algunos optometristas comportamentales ofrecían interpretaciones que hoy ya cuentan con una base científica sólida. Por ejemplo, la del Dr. Sherman, que encaja con mi modelo de visión:

“La ambliopía es una disfunción que restringe la habilidad de una persona para coger, procesar, analizar y responder a la información visual”

Es decir, que va mucho más allá de un problema de agudeza visual, afecta de una forma mucho más profunda nuestro funcionamiento visual.

Son numerosos los estudios de los últimos años (ver referencia al final del artículo), donde se demuestra que el verdadero problema es binocular y no monocular. Aunque la agudeza de uno de los dos ojos se vea más perjudicada y sea eso lo que aparentemente veamos, si realizamos un examen optométrico completo, podremos comprobar que existen problemas en muchas más áreas. Se trata de habilidades esenciales para el óptimo funcionamiento del sistema visual, como son una pobre fijación, sacádicos imprecisos, seguimientos pobres, deficiente coordinación ojo-mano, problemas en la amplitud acomodativa, localización espacial imprecisa, sensibilidad al contraste reducida, baja velocidad y capacidad de reconocimiento de formas, etc.

Por tanto, cuando tratemos a un paciente con ambliopía debemos de evaluar todo el sistema y no solo la agudeza visual. Asimismo, debemos de tratar todas las habilidades que estén mermadas.

Con lo tratamientos que se han estado utilizando hasta la fecha -es decir, la oclusión-, no se está teniendo en cuenta lo que la ciencia nos está diciendo. Estamos tratando el síntoma del problema, y no la causa. Estamos tratando la agudeza visual, y no el problema binocular como tal.

¿Podemos decir entonces que estamos ante procedimientos obsoletos? Según apuntan todas las investigaciones y mi propia experiencia, así como la de muchos otros optometristas especializados en este campo, sí. La oclusión es un tratamiento desfasado.

La oclusión total se basa en parchear un ojo (normalmente el no ambliope) para ‘forzar’ al ojo ambliope con la máxima prescripción. Ni que decir tiene que con esto no se busca una mejoría de la binocularidad, porque no estamos dándole la oportunidad al sistema de ser binocular. Es un tratamiento basado en eliminar el síntoma. Es decir, la disminución de agudeza visual, forzando al sistema a desarrollar estrategias nuevas de funcionamiento con el ojo ambliope.

En el mejor de los casos se encuentra una mejora en la agudeza, aunque la binocularidad y las otras habilidades quedan sin tratar, quedando un sistema visual frágil, débil y en muchos otros casos, en cuanto se quita el parche, la agudeza vuelve a bajar, ya que el cerebro no ha tenido la oportunidad de aprender a trabajar con los dos ojos a la vez y la interferencia entre ellos es demasiado grande, por lo que la opción “mejoría de funcionamiento” es no usar ese ojo, ya que la binocularidad no puede llevarse a cabo y prefiere ‘trabajar en condiciones monoculares’.

En palabras de Pilar Vergara: “Con todas las opciones de tratamiento que tenemos en el siglo XXI, el concepto de la oclusión a tiempo completo y prescribir toda la corrección óptica como único método de tratamiento es por lo menos anticuado, si no abiértamente perjudicial para el niño”

A lo largo de estos años de formación junto al Dr. Sanet y Pilar Vergara, he aprendido mucho sobre la ambliopía y el estrabismo, a lo que dedico una buena parte de mi clínica diaria. En palabras de la propia Pilar: “Con todas las opciones de tratamiento que tenemos en el siglo XXI, el concepto de oclusión a tiempo completo y prescribir toda la corrección óptica como único método de tratamiento es por lo menos anticuado si no abiertamente perjudicial para el niño.”

Pilar tiene en su libro 219 referencias científicas que muestran varios mitos sobre este tema, pero los cambios llevan tiempo. Esperemos que no tengan que pasar décadas para actualizar los protocolos de tratamiento en las consultas, ya que hasta la propia academia americana de Optometría va a cambiar el suyo. No podemos dar la espalda a la evidencia científica, solo ignorarla o aceptarla, aunque el tiempo pone siempre cada cosa en su sitio.

Referencias:

• Birnbaum M.H., Koslowe K., & Sanet R. (1977). Succes in amblyopia therapy as a function of age: a literature survey. American Journal of Optometry and Physiological Optics, 54, 269-75.
• Duffy FH, Snodgrass SR, Burchfiel JL, Conway JL. Bicuculline reversal of deprivation amblyopia in the cat. 1976. 260:256-257.
• Fortenbacher et al. Amblyopia should occlusion therapy for Lazy eye include a warning label? The visionhelp blog, 2013.
• Holmes, JM & Clarke, MP Amblyopia. Lancet. 367, 1343-1351 (2006).
• Hrisos, Clarke and Wright. Emotional impact of amblyopia treatment in preschool children. Journal of ophtalmology 2004.

Salvador Pérez Fernández. Óptico-optometrista. Colegiado nº 18286.

D.O.O. Optometrista Comportamental. Especialista en desarrollo y Terapia Visual Neurocognitiva. Director Clínico del CTV Visual Andalus. Miembro de COVD y socio clínico y miembro de la Junta Ejecutiva de SIODEC. Imparte numerosos cursos y ponencias en congresos tanto a nivel nacional como a escala internacional.